Información Medica (*Campos Requeridos) *Nombre: *Home Address: *Ciudad,estado: *País: Codigo de Área : *Teléfono: *Email: Ocupación: En caso de emergencia notifique por favor *Nombre: Teléfono: ¿Quién le ha referido nuestra oficina?:  Un doctor: Otro Paciente : Publicidad: Otro: ¿Que clase de procedimiento le interesa ? *¿Que edad tiene usted?     Información Médica Complete por favor este cuestionario médico al mejor de su conocimiento. Nos ayudará a hacer decisiones mejores con respecto a su procedimiento quirúrgico. (Sí)   (No) (Sí)    (No) *¿Usted tiene problemas del corazón?      *¿Usted tiene problemas de alcoho?l      *¿Usted sufre de asma?      *¿Usted tiene presión arterial alta?      *¿Usted tiene trastornos de coagulación?      *¿Usted padece de úlcera?      *¿Usted tiene diabetes?      *¿Usted fuma?      *Enumere cualquier medicación que usted tome diariamente: Enumere por favor sus alergias : Enumere las cirugías que usted ha tenido :  *¿Usted tiene sangrados anormales despúes de alguna cirugía? (Sí) (No) ¿Hay otra situación médica sobre la cual no le hayamos preguntado ?

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